כדאי לדעת - מה זה ביטוח בריאות ולמה צריך אותו?

תעשיית ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל צמחה במאות אחוזים בעשור האחרון. על פי נתוני בנק ישראל שפורסמו בסוף 2014, הוציא הציבור הישראלי כ- 2.6 מיליארד שקל על ביטוחי בריאות פרטיים בשנת 2003, ואילו ובשנת 2012 זה כבר הגיע ל־7.1 מיליארד שקל. ההערכה היא, שכ-40% מהציבור בישראל מבוטח בביטוחי בריאות פרטיים.

ביטוחי הבריאות בישראל מחולקים לשלושה רבדים:

  1. ביטוח הבריאות הממלכתי שהוא בין המובילים בעולם, אך ביטוח זה אינו מספר את כולם ואינו מכסה הכל. מחסור בציוד ובכוח אדם ובירוקרטיה מסורבלת מביא להמתנה ארוכה לטיפולים וניתוחים.
  2. שב"ן (שירותי בריאות נוספים) כיסוי ביטוח משלים לטיפולים רפואיים שונים, ניתוחים פרטיים, התייעצות עם מומחים או תרופות, שאינן נכללות בסל הבריאות. הכיסויים והפרמיות די דומות בפוליסות הקופות השונות). 
  3. ביטוחי בריאות פרטיים של חברות הביטוח הפרטיות. מדובר בחוזה ביטוח בין המבוטח לבין חברת הביטוח, אשר מעניק כיסויים ביטוחיים ופתרונות למצבים רפואיים מורכבים, כמו ניתוחים בחו"ל, השתלות בחו"ל, תרופות שאינן נכללות בסל הבריאות ואף בשב"ן, ו\או שירותים נוספים הנכללים רק באופן חלקי בביטוח הבריאות הממלכתי ובשב"ן.

מהו ביטוח בריאות?

ביטוח בריאות הינו חוזה בין חברת הביטוח למבוטח. פעם היה צורך להקפיד להציג את החוזה החתום ע"י חברת הביטוח בשעת תביעה, גם אם עברו 20 שנה מאז רכשתם אותה. היום זה קצת שונה… תנאי הפוליסה ותעריפיה מאושרים על ידי המפקח על הביטוח. חברת הביטוח אינה יכולה לבטל את הפוליסה באופן שרירותי, אלא רק  במקרה שהמבטח לא שילם את דמי הביטוח או במקרה שהמבוטח "העלים" עובדה מהותית שידיעתה הייתה גורמת לחברת הביטוח שלא לקבלו לביטוח. פעילות חברות הביטוח מוסדרת מבחינה חוקית באמצעות חוק הפיקוח על עסקי הביטוח, חוק חוזה הביטוח, וכן באמצעות חוזרים, תקנות וצווים של המפקח על הביטוח. הפוליסות חייבות לעמוד בכל ההסדרים החוקתיים הקיימים, וכל שינוי בהן מחייב אישור מראש של המפקח. תפקידו המרכזי של המפקח הוא להגן על כל מבוטח הרוכש במיטב כספו פוליסה לביטוח בריאות, והוא מגדיר תקנות בכל הנושאים הקשורים בהגנת המבוטח בהם גילוי נאות ומלא של התנאים המחייבים את המבטח.

חיתום רפואי

החוזה בביטוח הפרטי נכרת בחיתום רפואי (הצהרת בריאות), שמתבצע בעת הצטרפות המבוטח וממנו יעלה אם החברה תקבל את המבוטח ובאילו תנאים, ייתכן תוספת כספית, החרגה ספציפית בפוליסה, תנאים רגילים או דחייה. 

השוואה בין חברות הביטוח

זה הזמן לערוך השוואה בין ההצעות של חברות הביטוח השונות.

כמובן שמעבר למרכיבי הפוליסה יש חשיבות גם לגודל החברה ולוותק שלה בתחום ביטוחי הבריאות, משום שבתחום השירותים הרפואיים, ככל שהחברה גדולה יותר ובעלת ניסיון, כך יש לה חוזים עם יותר נותני שירות כמו רופאים, מנתחים,  ומרכזים רפואיים בארץ ובחו"ל והיא יכולה לספק לכם שירות אמין ומהיר יותר. עיקר ההשוואה  בין החברות תהיה סביב מרכיבי הפוליסה ועלות הרכישה של הפוליסה. החברות הגדולות והמובילות בתחום ביטוחי הבריאות כיום הן הראל, כלל, הפניקס, מגדל ומנורה.

הכיסויים השונים – מהות פוליסת הבריאות

ניתוחים – ביטוח הכולל מימון לביצוע ניתוחים פרטיים בישראל המאפשר בחירת מנתח, מרדים, בית חולים, בדיקות ואביזרים, ללא תלות בשירותי הרפואה הציבורית ו/או בביטוח המשלים של קופת החולים.

ניתוחים בחו"ל – ביטוח הכולל מימון לביצוע ניתוחים פרטיים במרכזים הרפואיים המובילים בעולם, לפי בחירתו של המבוטח, המאפשר בחירת מנתח, מרדים, בית חולים, בדיקות ואביזרים והוצאות נלוות של המבוטח ו/או מלוויו.

השתלות – ביטוח הכולל כיסוי מקיף לביצוע השתלה בחו"ל (החלפת או הוספת איבר מאברי גופו של אדם הכלול ברשימה הנקובה באותה פוליסה), ללא תלות במערכת הציבורית ו/או בביטוח המשלים של קופת החולים הכולל איתור איבר, בדיקות, אשפוז והוצאות נלוות של המבוטח ו/או מלוויו.

תרופות – ביטוח הכולל כיסוי לתרופות מיוחדות (כל חומר כימי ו/או ביולוגי שאושר כתרופה באחת מהמדינות המוכרות) ואשר אינן כלולות בסל התרופות הממלכתי ו/או בביטוח המשלים של קופת החולים.

שירותים רפואיים – פוליסה או כתב שירות הכוללים כיסוי ו/או מימון למגוון רחב של שירותים רפואיים שלא בעת אשפוז בבית חולים, כגון בדיקות רפואיות, יעוץ רפואת מומחים, בדיקות הריון ועוד.

מחלות קשות – ביטוח המעניק פיצוי כספי, בסכום שנרכש על ידי המבוטח, במקרה גילוי מחלה קשה. ביטוח לגילוי מחלות קשות יכול לכלול פיצוי בעת גילוי מחלת הסרטן בלבד או מחלה מתוך רשימת מחלות, בהתאם להגדרות הפוליסה.

לגבי כיסויים אלו נקבעו הוראות לגבי איכות הכיסוי ומחירו, על ידי הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר.

שירותים אמבולטורים – הכיסוי ניתן בגין פרוצדורות רפואיות שאינן דורשות אשפוז בבית חולים. הטיפול נעשה בדרך כלל במרפאות חוץ של בית חולים, ולעיתים במחלקות בית החולים עצמן. הכיסוי הביטוחי של שירותים אמבולטוריים כולל טיפולים רפואיים כגון בדיקת CT, בדיקת MRI ועוד